Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 11
к Административному регламенту Министерства социального
развития и труда Камчатского края по предоставлению
государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим
право на меры социальной поддержки, проживающим
в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ___________________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

получившего лучевую болезнь, другие заболевания, включенные в перечень заболеваний, возникновение или обострение которых обусловлены воздействием радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; ставшего инвалидом вследствие воздействия радиации.

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ___.____._____ г. ___________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ____ л.

Копия удостоверения ликвидатора или документа, подтверждающего факт проживания / прохождения военной службы в населённом пункте, с указанием дозы облучения, ____ л.

Копия решения Межведомственного Экспертного Совета, ____ л.

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности, _____ л.

Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, ___ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

____________________________________________________________.

"______"______________ 201__ года __________________________

(подпись заявителя / представителя)

(приложение N 11 в редакции приказа Министерства социального развития и труда Камчатского края от 11.12.2013 N 746-п)