Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 10
к Административному регламенту Министерства социального
развития и труда Камчатского края по предоставлению
государственной услуги по оформлению и выдаче
удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим
право на меры социальной поддержки, проживающим в
Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с _____________),

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

получившего или перенесшего лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС; ставшего инвалидом.

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано _____.____.___ г. __________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ____ л.

Копия удостоверения ликвидатора или документа, подтверждающего факт проживания / прохождения военной службы в населённом пункте ____ л.

Копия решения Межведомственного Экспертного Совета, ____ л.

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы (ВТЭК) об инвалидности, _____ л.

Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, ___ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

___________________________________________________________.

"______"______________ 201__ года __________________________

(подпись заявителя / представителя)

(приложение N 10 в редакции приказа Министерства социального развития и труда Камчатского края от 11.12.2013 N 746-п)