Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 9
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с _____________)

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

участника ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" / принимавшего участие в работах по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча (ненужное зачеркнуть) в населенном пункте

(наименование населенного пункта, района, области)

с "_________"_________19_______г. по "__________"__________19________г.

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ____.____._______ г. __________ __________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ____ л.

Копия документа, подтверждающего участие в ликвидационных (реабилитационных) работах, ____ л.

Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.

Согласие на обработку персональных данных на 1 л.

_____________________________________________________________________________.