Министру социального развития | |||
от | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
, | |||
зарегистрированного (ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: | |||
, | |||
проживающего (ей) по адресу: | |||
Телефон: |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с _____________),
(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)
участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ г. на объекте ________________ (заполняется гражданином, принимавшим участие в работах на данном объекте) ("Укрытие")
Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано ______.______.________ г. __________________________________________________________________________________
(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)
Предупрежден(а), что за представление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.
Прилагаю следующие документы:
o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ____ л.
Копия документа, подтверждающего участие в ликвидационных работах в пределах 30-километровой зоны отчуждения, ____ л.
Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.
Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)
Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)
Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.
Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.
Согласие на обработку персональных данных на 1 л.
_____________________________________________________________________________.
"______"______________ 201__ года | _________________________ |