Об утверждении административного регламента предоставления Министерством социального развития и труда Камчатского края государственной услуги по оформлению и выдаче удостоверений отдельным категориям граждан, имеющим право на меры социальной поддержки, проживающим в Камчатском крае

Приложение N 4
к Административному регламенту Министерства
социального развития и труда Камчатского края по
предоставлению государственной услуги по оформлению и
выдаче удостоверений отдельным категориям граждан,
имеющим право на меры социальной поддержки,
проживающим в Камчатском крае

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать удостоверение либо дубликат удостоверения (в связи с ___________________),

(ненужное зачеркнуть) (утратой или порчей)

жителя блокадного Ленинграда, в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 12.01.1995 N 5-ФЗ "О ветеранах".

Сообщаю, что утраченное удостоверение было выдано _____._____._______ г. _______________ __________________________________________________________________________________________

(указать наименование государственного органа, выдавшего утраченное удостоверение)

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательство Российской Федерации и Камчатского края.

Предупрежден(а), что за предоставление документов с недостоверными сведениями, влияющими на право получения удостоверения, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы:

o Копия паспорта гражданина РФ (страницы с ФИО и содержащие сведения о месте жительства), ____ л.

o Копия вида на жительство (при наличии), _____ л.

Копия пенсионного удостоверения, _____ л.

Копия удостоверения к знаку "Житель блокадного Ленинграда" (при наличии), _____ л.

Фотография 3 см х 4 см в матовом исполнении, 1 шт.

Копия испорченного удостоверения на 1 л. (в случае порчи удостоверения)

Справка из органа внутренних дел, подтверждающая, что утраченное удостоверение не найдено на 1 л. (в случае утраты удостоверения)

Копия документа, удостоверяющего личность представителя, _____ л.

Копия документа, удостоверяющего полномочия представителя, _____ л.

_____________________________________________________________________________.