к Положению
о проведении областного
молодежного краеведческого
конкурса "Иркутская губерния
в Первой мировой войне"
ЗАЯВКА НА УЧАСТИЕ В ОБЛАСТНОМ МОЛОДЕЖНОМ КРАЕВЕДЧЕСКОМ КОНКУРСЕ "ИРКУТСКАЯ ГУБЕРНИЯ В ПЕРВОЙ МИРОВОЙ ВОЙНЕ"
1. Номинация:___________________________________________________
2. Название работы:______________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество участника:________________________________
_______________________________________________________________
4. Дата рождения:________________________________________________
5. Домашний адрес (место фактического проживания в настоящее время):
_______________________________________________________________
6. Контактный телефон ___________________________________________
7. E-mail: _______________________________________________________
8.Образование:_________________________________________________
9.Общественное объединение/учебное заведение, которое Вы представляете):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата заполнения заявки: _________________
Личная подпись участника: ___________________
Подпись руководителя
общественного объединения/
учебного заведения _________________
МП