_____________________________
(руководителю ЛПУ)
от____________________________
(ФИО заявителя - законного представителя ребенка)
адрес_________________________
Заявление о согласии на обработку персональных данных
__________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество ребенка)
согласен (на) на обработку и использование персональных данных о состоянии здоровья моего ребёнка с целью проведения углубленной диспансеризации.
Перечень персональных данных:
1. Дата рождения__________________________________ 2. Пол ___________________________________________
(число, месяц, год) (женский, мужской)
3. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
5. Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ___________________________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________
8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
9. Перечень действий ЛПУ: хранение, использование, передача и уничтожение персональных данных ребенка.
10. Способ обработки персональных данных: электронный (обработка персональных данных на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных) и на бумажном носителе.
11. Ознакомлен о возможных юридических последствиях обработки персональных данных и возможности предоставления возражения против такой обработки ____________________________________________________
(подпись заявителя - законного представителя ребенка)
12. Данное согласие действует до "____"___________ 20___ г. После достижения цели обработки персональных данных, оно хранится (уничтожается) вместе с персональными данными.
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) - нужное подчеркнуть. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам