Недействующий

О проведении диспансеризации детей 14 лет в Астраханской области

Приложение N 2
к постановлению
министерства здравоохранения
Астраханской области
от 09.09.2011 N 24-П

_____________________________

(руководителю ЛПУ)

от____________________________

(ФИО заявителя - законного представителя ребенка)

адрес_________________________

Заявление о согласии на обработку персональных данных


__________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество ребенка)

согласен (на) на обработку и использование персональных данных о состоянии здоровья моего ребёнка с целью проведения углубленной диспансеризации.

Перечень персональных данных:

1. Дата рождения__________________________________ 2. Пол ___________________________________________

(число, месяц, год) (женский, мужской)

3. Документ, удостоверяющий личность ________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес регистрации по месту жительства ______________________________________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

5. Адрес фактического проживания ____________________________________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии) ___________________________________________________________________________________________

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии) ________________________________

8. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _______________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Перечень действий ЛПУ: хранение, использование, передача и уничтожение персональных данных ребенка.

10. Способ обработки персональных данных: электронный (обработка персональных данных на основании исключительно автоматизированной обработки персональных данных) и на бумажном носителе.

11. Ознакомлен о возможных юридических последствиях обработки персональных данных и возможности предоставления возражения против такой обработки ____________________________________________________

(подпись заявителя - законного представителя ребенка)

12. Данное согласие действует до "____"___________ 20___ г. После достижения цели обработки персональных данных, оно хранится (уничтожается) вместе с персональными данными.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена) - нужное подчеркнуть. Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам