за __________ 20 __ г
(месяц)
в ______________________________________________________
(наименование ЛПУ)
Число детей 14 лет, подлежащих диспансеризации по плану-графику в соответствии с постановлением МЗАО от 09.09.2011 N 24-П | Число детей 14 лет, прошедших диспансеризацию | ||||
мальчиков | девочек | всего | мальчиков | девочек | всего |
Ф.И.О. и подпись руководителя _______________________/___________
Печать
учреждения