_______________________________________ _______________________________
(полное наименование субъекта малого (дата оказания поддержки)
или среднего предпринимательства)
_______________________________________ _______________________________
(ИНН получателя поддержки) (отчетный год)
_______________________________________ _______________________________
(система налогообложения получателя (сумма оказанной поддержки,
поддержки) тыс. руб.)
_______________________________________ _______________________________
(субъект Российской Федерации, в (основной вид деятельности по
котором оказана поддержка) ОКВЭД)