ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче дубликата удостоверения
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(на основании записи в паспорте)
__________________________________________________________________________.
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан ______________________, дата выдачи _______________
Прошу выдать дубликат удостоверения _______________________________________
в связи с _________________________________________________________________
(указываются обстоятельства утраты (порчи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии _______ N __________,
выданного управлением социальной защиты населения ________________________.
(района, города)
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче дубликата удостоверения
___________________________________________________________________________
Я проинформирован (а) о порядке получения дубликата удостоверения.
Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною
сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Дата заполнения ____________ Подпись заявителя __________________
Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ________________________
Подпись специалиста, принявшего документы ____________________
Уведомление
Заявление _________________________________________________________________