Ф.И.О. кандидата ______________________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Специалист | Заключение | Дата осмотра | Подпись врача |
1 | 2 | 3 | 4 |
Терапевт | Выявлено | ||
Инфекционист | Выявлено | ||
Дерматолог | Выявлено | ||
Фтизиатр | Выявлено | ||
Невропатолог | Выявлено | ||
Онколог | Выявлено | ||
Психиатр | Выявлено | ||
Нарколог | Выявлено |
Примечание 1: В графе "выявлено" или "не выявлено" нужное слово
подчеркивается, что означает наличие или отсутствие заболеваний, указанных
в Перечне заболеваний, утвержденном постановлением Правительства РФ от 1
мая 1996 года N 542.
Примечание 2: Заболевания, при которых лицо не может принять под опеку
или попечительство совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина:
Туберкулез (активный и хронический) всех форм локализации у больных I,
II, V групп диспансерного учета.
Заболевания внутренних органов, нервной системы, опорно-двигательного
аппарата в стадии декомпенсации.
Злокачественные онкологические заболевания всех локализаций.
Наркомания, токсикомания, алкоголизм.
Инфекционные заболевания до снятия с диспансерного учета.
Психические заболевания, при которых больные признаны в установленном
порядке недееспособными или ограниченно дееспособными.
Все заболевания и травмы, приведшие к инвалидности I и II группы,
исключающие трудоспособность.
Заключение: по результатам освидетельствования может быть опекуном,
усыновителем или не может быть опекуном, усыновителем, патронатным
воспитателем (нужное подчеркнуть).
Главный врач поликлиники Ф.И.О.