Дата обследования "___" ____________ 20__ г.
Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Проводилось обследование условий жизни
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,
___________________________________________________________________________
выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего
недееспособного
___________________________________________________________________________
или не полностью дееспособного гражданина)
Документ, удостоверяющий личность гражданина, выразившего желание
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или не
полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Место фактического проживания и проведения обследования условий жизни
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Образование гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Профессиональная деятельность <*>
___________________________________________________________________________
(место работы с указанием адреса, занимаемой должности,
___________________________________________________________________________
рабочего телефона гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего
___________________________________________________________________________
недееспособного или не полностью дееспособного гражданина)
Жилая площадь, на которой проживает
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание
___________________________________________________________________________
стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
составляет _______ кв.м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты:
_______ кв.м, _______ кв.м, _______ кв.м на ____ этаже в ____ этажном доме.
Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном
состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество
окон и пр.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое
отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее,
удовлетворительное, неудовлетворительное)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(нужное указать)
Наличие для совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина отдельной комнаты (в случае совместного проживания
с опекуном (попечителем)) <**>
___________________________________________________________________________
На жилой площади проживают (зарегистрированы в установленном порядке и
проживают фактически):
Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, должность или место учебы | Родственное отношение | С какого времени проживает на данной жилой площади |
Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и
т.д.)
Личные качества гражданина (особенности характера, общая культура,
наличие опыта взаимодействия с совершеннолетними недееспособными или не
полностью дееспособными гражданами и т.д.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мотивы гражданина, выразившего желание стать опекуном (попечителем)
<**> недееспособного или не полностью дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительные данные обследования
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Условия жизни гражданина, выразившего желание стать опекуном или
попечителем совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных
обстоятельств)
Подпись лица, проводившего обследование _______________________________
______________________________________ _____________ _________________
(должность руководителя органа опеки и (подпись) (Ф.И.О.)
попечительства)
М.П.
________________
<*> Если гражданин, выразивший желание стать опекуном (попечителем)
совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного
гражданина, является неработающим пенсионером, в данной строке указывается
"пенсионер, не работающий".
<**> Ненужное зачеркнуть.