Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Ф.И.О. (полностью) ____________________________________________________
Дата рождения: ________________________________________________________
Адрес (место жительства, индекс) ______________________________________
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии
повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения
с инвалидами, совершеннолетними недееспособными или не полностью
дееспособными гражданами, взаимоотношения между членами семьи, наличие
близких родственников и их отношение к осуществлению опеки (попечительства)
над совершеннолетними недееспособными или не полностью дееспособными
гражданами, характерологические особенности кандидатов в опекуны); при
установлении опеки одним из супругов указать наличие согласия второго
супруга.
___________________________________________________________________________
Образование и профессиональная деятельность ___________________________
___________________________________________________________________________
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья,
отсутствие заболеваний, препятствующих быть опекуном (попечителем) ________
___________________________________________________________________________
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды
доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным
в регионе) ________________________________________________________________
Мотивы для приема совершеннолетнего недееспособного или не полностью
дееспособного гражданина в семью __________________________________________
Пожелания граждан по кандидатуре подопечного (пол, возраст,
особенности характера, внешности) _________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________________________ __________________
(уполномоченное Агентством должностное лицо, Ф.И.О.) (дата, подпись)
М.П.
Исполнитель (Ф.И.О.)