(в редакции Приказа министерства социального развития,
опеки и попечительства Иркутской области от 01.09.2014 N 130-мпр)
В областное государственное казенное
учреждение "Управление социальной
защиты населения по ________________
____________________________________
от ________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется)
отчество, год рождения)
__________________________________
проживающего(ей) по адресу:
__________________________________
_________________________________,
паспорт
__________________________________
(серия, номер, кем, когда выдан)
_________________________________,
телефон
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне ______________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения
гражданина)
___________________________________________________________________________
справку для получения государственной социальной помощи.
1. Состав семьи:
супруга (супруг) _________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)
проживает по адресу ______________________________________________________,
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)
проживает по адресу ______________________________________________________.
Кроме того, со мной проживают:
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя и (если имеется) отчество, год рождения)
2. Доходы гражданина (семьи гражданина) за три предыдущих месяца:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.