Об общественном совете при Правительстве Вологодской области (с изменениями на 16 мая 2024 года)

АНКЕТА

Место

для

фотографии

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

3. Гражданство

4. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов)

Направление подготовки или специальность по диплому

Квалификация по диплому

5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

6. Выполняемая работа за последние 10 лет (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.)

Месяц и год

Должность с указанием организации

Местонахождение организации

поступления

ухода

7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

8. Ваши основные профессиональные достижения за последние три года

9. Опыт участия в общественной работе (участие в качестве эксперта, разработчика нормативных правовых актов и т.п.)

10. Чего бы Вы хотели добиться, участвуя в работе общественного совета:

11. Опишите значимые проекты, разработанные или реализованные с Вашим участием. Какие общественные проблемы удалось решить с их помощью?

12. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи), e-mail

13. Паспорт или документ, его заменяющий

(серия, номер, кем и когда выдан)

14. Дополнительные сведения

"__"____________ 20__ г.

Подпись