ЗАЯВЛЕНИЕ О СОГЛАСИИ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
даю согласие на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем
заявлении, с целью организации обеспечения лекарственными препаратами для
медицинского применения в рамках реализации Закона Иркутской области от 17
декабря 2008 года N 106-оз "О социальной поддержке отдельных групп
населения в оказании медицинской помощи в Иркутской области".
Дата рождения _________ (число, месяц, год). 2. Пол _____ (жен., муж.).
Адрес регистрации по месту жительства (почтовый адрес)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания (почтовый адрес фактического проживания,
контактный телефон):
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
___________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе (при наличии) (фамилия, имя,
отчество) (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
проживания, телефон):
__________________________________________________________________________,
Дата рождения законного представителя _____________ (число, месяц, год)
Документ, удостоверяющий личность законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
Документ, подтверждающий полномочия законного представителя
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан):
___________________________________________________________________________
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).