┌═┬═┬═┬═┬═‰
ИЗВЕЩЕНИЕ N │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═…
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
НА ИСКЛЮЧЕНИЕ ИЗ РЕГИСТРА ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 17 ДЕКАБРЯ 2008 ГОДА N 106-ОЗ
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰ ┌═‰ ┌═‰
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═… └═… └═…
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═‰
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═…
6. Обоснование для исключения: ____________________________________________
Врач, выдавший извещение: ____________________________ ________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌═┬═┬═‰
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└═┴═┴═…
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
Комиссии медицинской организации
здравоохранения: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰
Дата: число│ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═…