┌═┬═┬═┬═┬═‰
НАПРАВЛЕНИЕ N │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═…
НА ВКЛЮЧЕНИЕ В РЕГИСТР ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОБЕСПЕЧЕНИИ
ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ
В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ЗАКОНА ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰ ┌═‰ ┌═‰
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │ 3. Пол М │ │ Ж │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═… └═… └═…
4. Адрес места жительства (проживания):
___________________________________________________________________________
┌═┬═┬═┬═┬═‰
5. Код заболевания по МКБ-10 │ │ │ │ │ │ __________________________________
└═┴═┴═┴═┴═…
6. Гражданин учтен в Федеральном регистре ┌═‰ ┌═┬═┬═‰
лиц, имеющих право на государственную │ │ Если "да": код │ │ │ │
социальную помощь в соответствии │ │ категории │ │ │ │
с Федеральным законом │ │ в соответствии │ │ │ │
от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ: да, нет │ │ с Федеральным │ │ │ │
(указать) └═… законом └═┴═┴═…
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
7. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
8. Обоснование направления: _______________________________________________
Врач, выдавший направление: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌═┬═┬═‰
Код врача: │ │ │ │ телефон:
└═┴═┴═…
Заведующий отделением: _________________________________ _____________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной
комиссии медицинской организации: _____________________________ ___________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌═┬═‰ ┌═┬═‰ ┌═┬═┬═┬═‰
Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└═┴═… └═┴═… └═┴═┴═┴═…
М.П.