(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(Ф.И.О.)
ЗАЯВЛЕНИЕ об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Номер сертификата __________________________________________________
3. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
4. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
(наименование, номер и серия
___________________________________________________________________________
документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
5. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
6. Сведения о представителе ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________