(в редакции приказа Департамента ЗТ и СЗН Ненецкого автономного округа от 22.06.2016 N 63)
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(Ф.И.О. начальника Департамента)
__________________________________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала
_______________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
___________________________________________________________________________
1. Статус _____________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Дата рождения ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем сертификата)
3. Номер сертификата __________________________________________________
4. Сертификат выдан ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________________________
6. Адрес места жительства _____________________________________________
(почтовый адрес места жительства,
___________________________________________________________________________
пребывания, фактического проживания)
___________________________________________________________________________
7. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого
возникло право на дополнительные меры государственной поддержки ___________
___________________________________________________________________________