(в редакции приказа УТ и СЗН НАО (Ненецкий автономный округ) от 06.03.2014 N 23)
Директору государственного
казенного учреждения Ненецкого
автономного округа "Отделение
социальной защиты населения"
______________________________________
(инициалы, фамилия)
от ___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
______________________________________
домашний адрес _______________________
______________________________________
телефон ______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ КОМПЕНСАЦИИ
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 25.11.2010
N 86-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки инвалидов, получающих
социальную пенсию по инвалидности" прошу предоставить мне компенсацию в
виде возмещения фактически произведенных расходов на оплату стоимости
проезда к месту отдыха и обратно по маршруту:
___________________________________________________________________________
(указать маршрут следования и вид транспорта)
___________________________________________________________________________
в сумме _________________ руб. ___________________ коп.
Компенсацию прошу _____________________________________________________
(перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через Управление федеральной
___________________________________________________________________________
почтовой связи Ненецкого автономного округа - филиал ФГУП "Почта России")
К заявлению прилагаются:
Настоящим подтверждаю, что на период проезда к месту отдыха и обратно
и на дату подачи заявления в трудовых отношениях не состоял (не состояла),
об ответственности за недостоверность этих сведений предупрежден
(предупреждена).
"___" _____________ 20___ г.
___________________ _____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)