N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | СНИЛС | Степень родства | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения) | Документ, подтверждающий родство с заявителем (реквизиты записи акта о заключении брака, о рождении детей - номер записи, дата записи, наименование органа, которым осуществлена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
1 | заявитель | |||||
2 |
Результат предоставления услуги хочу получить
В бумажном виде:
┌═‰
│ │ в многофункциональном центре __________________________________________
└═… (указать адрес)
┌═‰
│ │ в органе, принимающем решение
└═…
В электронном виде:
┌═‰
│ │ в органе, принимающем решение
└═…
К заявлению прилагаю следующие документы
N п/п | Наименование документов |
1. | |
...... |
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(на).
Даю согласие на получение, обработку и передачу моих персональных
данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 149-ФЗ "Об
информации, информационных технологиях и о защите информации" и Федеральным
______________________ ____________________________
(дата) (подпись заявителя)
________________
* Одновременно можно выбрать как единственный способ получения результата, так и несколько - один из вариантов в бумажном виде совместно с электронным видом.