ЗАЯВЛЕНИЕ N о предоставлении государственной услуги
Наименование государственного учреждения или органа государственной власти |
ФИО заявителя |
Адрес заявителя, телефон |
Тип , серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан. |
Прошу назначить (продлить, пересчитать, возобновить, прекратить):
Мера социальной поддержки |
Нормативно правовой документ |
ФИО льготодержателя, дата рождения, статус |
Категория льготодержателя |
Адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации |
Члены семьи льготодержателя:
N п / п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Родственные отношения | Адрес регистрации |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4 |
ФИО получателя |
Наименование организации, БИК, ИНН/КПП |
На почту, на расчетный счет |
Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами:
Я ознакомился (ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги и предупрежден (а) об уголовной ответственности, предусмотренной ст. 159.2 УК РФ, за предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение мер социальной поддержки, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
___________________________________________________________________________________
Дата "__"____________20__г. __________________________
Подпись заявителя
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ N _______
Заявление и документы по перечню принял
N п/п | Наименование документов | Лицо, указанное в документе |
1 . |