(в ред. постановления администрации НАО от 20.01.2014 N 5-п)
Директору ГКУ НАО "ОСЗН"
_____________________________________
(инициалы, фамилия)
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
_____________________________________
паспорт N ________ серия ____________
домашний адрес ______________________
_____________________________________
телефон _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОГО ДЕНЕЖНОГО ВОЗНАГРАЖДЕНИЯ
В соответствии с частью 3 статьи 4.1 закона Ненецкого автономного
округа от 01.07.2008 N 36-ОЗ "О наградах и почетных званиях Ненецкого
автономного округа" прошу предоставить мне единовременное денежное
вознаграждение.
Единовременное денежное вознаграждение прошу перечислить
___________________________________________________________________________
(перечислить на счет в кредитном учреждении
___________________________________________________________________________
(указать номер счета и наименование кредитного учреждения)
___________________________________________________________________________
или осуществить доставку почтовым переводом через организации федеральной
___________________________________________________________________________
почтовой связи)
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"___" _____________ 20___ г. ___________________ ____________________
Ф.И.О. подпись гражданина
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований. Перечень персональных данных, на обработку
которых дается согласие, включает в себя любую информацию, представляемую в
заявлении и других представляемых в уполномоченный орган документах в
указанных выше целях. Согласие действует в течение всего срока
предоставления выплат, а также в течение трех лет с даты прекращения
обязательств сторон. Заявитель может отозвать настоящее согласие путем
направления письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с даты
прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что указанные
выше персональные данные являются необходимыми для заявленной цели
обработки.
Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме Уполномоченный
орган о выезде на постоянное место жительства за пределы Ненецкого
автономного округа, изменении счета в кредитной организации.
"___" _____________ 20___ г. ___________________ ____________________
Ф.И.О. подпись гражданина