Серия_______ N ________
Выдана гражданину(ке) ___________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
дата, год рождения _______________________________________________
в том, что он (она) является потомком первого (второго) поколения граждан, указанных в статье 1 Федерального закона “О социальной защите граждан Российской Федерации, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк” и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча”, и страдает заболеванием вследствие воздействия радиации на родителей.
Справка выдана на основании решения межведомственного экспертного совета от "__" _____________ 200__ г. N ___________
Предъявитель справки _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
имеет право на льготы и компенсации, предусмотренные частями 1 и 2 статьи 25 Федерального закона “О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС”.
“__”________ 200 _____г. ______________________________________
(дата выдачи справки) (подпись, инициалы, фамилия должностного лица)
М.П.