Выдана гражданину(ке) _____________________________________________
(фамилия, имя, отчество, год рождения)
проживающему(ей) _________________________________________________
(адрес прописки)
в том, что он (она)
принимал(а) непосредственное участие в работах:
по ликвидации последствий аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк”в ______________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с ____ 19__г. по ________________19__г.;
по реабилитации радиоактивно загрязненных территорий вдоль реки Теча в
_________________________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________19 __ г. по _____________19 __ г.;
проживал(а) в _____________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________ ____ г. по _____________ ____ г.;
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении “Маяк”, сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и был(а) эвакуирован(а),переселен(а), добровольно выехал(а) _______________ _______г. (ненужное зачеркнуть);
проживает, добровольно выехал(а) __________________________________,
(ненужное зачеркнуть)(наименование населенного пункта, района, области)
где среднегодовая эффективная доза облучения составляет свыше 1 мЗв;
проживал(а) в _____________________________________________________
(наименование населенного пункта, района, области)
в период с ________ ____ г. по _____________ ____ г.;
подвергшемся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получил(а) накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), не более 35 сЗв (бэр), свыше 35 сЗв (бэр) (ненужное зачеркнуть).
Данные сведения внесены на основании ______________________________
(указать наименование документов, их номера
_________________________________________________________________
и дату выдачи, наименование организаций, выдавших документы)