Об административном регламенте государственных казенных учреждений Астраханской области - центров социальной поддержки населения муниципальных районов и центров социальной поддержки населения города Астрахани, подведомственных министерству социального развития и труда Астраханской области по предоставлению услуги "Оформление и выдача удостоверений, справок и их дубликатов гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча"

Приложение N 1
к административному регламенту

УТВЕРЖДЕНО

распоряжением министерства

социального развития и труда

Астраханской области

от 20.09.2012 N 414

В______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

от _____________________________________________

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

документ, удостоверяющий личность заявителя

(законного представителя) ________________________

серия _________ N _____________________ документа

выдан __________________________________________

________________________________________________

(кем и когда выдан)

адрес места жительства: ___________________________

_____________ ___________________________________

адрес места пребывания (фактического проживания):

________________________________________________

телефон (адрес электронной почты)

______________________________________________

действующий в интересах ________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

документ, подтверждающий полномочия законного

представителя __________________________________

_______________________________________________

серия _________ N _____________________ документа