_______________________ | в ________________________________________ | |
(регистрационный номер) | (указать наименование уполномоченного на | |
_______________________ | __________________________________________ | |
(дата регистрации) | выдачу специального разрешения органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное
разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак транспортного средства |
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту
(маршрутам)
___________________________________________________________________________
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*>
на срок действия с _______________________ по _____________________________
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон _____________________________ Факс ________________________________