В управление социальной
защиты населения _________________
(города, района)
Заявление
о назначении пособия вследствие военной травмы, полученной
в результате боевых действий при прохождении
военной службы по призыву
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес (согласно регистрации) ______________________________________________
Адрес фактического проживания _____________________________________________
Телефон ____________________ Электронный адрес ____________________________
Паспорт серии _______________ N ___________________________________________
Выдан _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу назначить мне пособие как ___________________________________________
(указать группу и причину инвалидности, сведения о прохождении
___________________________________________________________________________
военной службы по призыву и участие в боевых действиях)
Способ выплаты (нужное отметить):
┌══‰ ┌══‰
- через почтовое отделение связи │ │ по адресу регистрации │ │
└══… └══…
┌══‰
фактического проживания │ │
└══…
┌══‰
- на счет в банке │ │
└══…