В_____________________________
_____________________________
_____________________________
(указать статус лица)___________
_____________________________
(Ф.И.О.)
Тип документа удостоверяющего
личность ______________________
серия _____N _________документа
выдан ________________________
______________________________
(кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: _____
______________________________
фактически проживающего по адресу:
________________________________
телефон ________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
N _______________ от " _______" ____________________ 20 _____ года
Прошу предоставить мне следующую государственную услугу:
N | Код государственной услуги | Вид государственной услуги |
1. | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________ | |
2. | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________ | |
3. | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________ | |
... | Наименование государственной услуги: ________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Дополнительная информация (основание предоставления):_______________________ |
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и документах, прилагаемых к заявлению. Предупрежден об ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.
В случае возникновения обстоятельств, влияющих на право получения государственной услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое согласие на обработку, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.
Согласие на обработку вышеуказанными способами персональных данных, указанных в предоставленном мною заявлении и документах, прилагаемых к заявлению, действует до момента отзыва мной данного согласия в письменной форме, за исключением случаев, предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".
Денежные средства прошу направить мне ___________________________________________________