┌═══════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════‰
│ │Начальнику управления │
│ │социальной защиты населения │
│ │____________________ (район, город) │
│ │________________ (Ф.И.О.) │
└═══════════════════════════════════┴═════════════════════════════════════…
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,
признанного пострадавшим от политических репрессий
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество без сокращений)
зарегистрированный по адресу: _____________________________________________
(на основании записи в паспорте)
Прошу выдать удостоверение реабилитированного лица/лица, признанного
пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть)
Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ______, кем
выдан______________________, дата выдачи _______________
Сведения о пенсионном удостоверении: серия _____ номер _____ дата
выдачи __________
Почтовый адрес (электронный адрес), на который необходимо отправлять
уведомление о выдаче удостоверения ________________________________________
Сведения о документе о реабилитации гражданина или о признании его
пострадавшим от политических репрессий, выдаваемых уполномоченными
государственными органами _________________________________________________
Прилагаю документы:
_________________________________________________
_________________________________________________
Я проинформирован (а) о порядке получения удостоверения.
Я предупрежден (а) об ответственности за достоверность сообщаемых мною