Дата:_____________________
ФИО больного___________________ возраст_____пол___ адрес___________
Доставлен из (наименование учреждения здравоохранения)______________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Диагноз:__________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Эффект от оказанной помощи________________________________________
Время транспортировки ____________________________________________
Проведенные лечебно- диагностические мероприятия, манипуляции при транспортировке с обязательным указанием времени, дозы и кратности введение лекарственных средств, наркотических , психотропных препаратов
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Время осмотра | ЧСС | сатурация | ЧД | АД | температура |
Состояние на момент передачи больного в учреждение здравоохранения : ЧСС______ Сатурация_______ ЧД_______АД_________
Время передачи дежурному врачу__________ Подпись врача _____________
ФИО врача ТЦМК____________________ Подпись врача ТЦМК____________