ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ РЕГЛАМЕНТЕ ГОСУДАРСТВЕННЫХ КАЗЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ - ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ МУНИЦИПАЛЬНЫХ РАЙОНОВ И ЦЕНТРОВ СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ НАСЕЛЕНИЯ ГОРОДА АСТРАХАНИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ МИНИСТЕРСТВУ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ И ТРУДА АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ УСЛУГИ "НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТА ГОСУДАРСТВЕННЫХ ПОСОБИЙ ГРАЖДАНАМ, ИМЕЮЩИМ ДЕТЕЙ" (с изменениями на: 28.06.2016)

Приложение N 5
к административному регламенту

   В __________________________________________
     ____________________________________________
     от _(указать статус лица)___________________
     ____________________________________________
     (Ф.И.О.)
     Тип документа, удостоверяющего личность ____
     серия ________ N _________________ документа
     выдан ______________________________________
     ____________________________________________
     (кем и когда выдан)
     проживающего(ей) по адресу: ________________
     фактически проживающего по адресу:__________
     ____________________________________________
     телефон ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ

N __________ от "____" _______________ 20 _____ года

Прошу предоставить мне следующую услугу:

Мною  подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении и

документах,  прилагаемых  к  заявлению.  Предупрежден об ответственности за

предоставление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов.

В  случае  возникновения  обстоятельств,  влияющих  на  право получения

услуги, обязуюсь в течение 15 дней со дня их наступления сообщить о них.

В  соответствии  с  ч.  1  ст. 6 Федерального закона  от  27.07.2006  N

     152-ФЗ  "О  персональных  данных" я даю свое согласие на обработку, включая

сбор,  запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,   передачу   (распространение,

предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение

персональных данных.

Согласие  на  обработку  вышеуказанными  способами персональных данных,

указанных  в  предоставленном  мною  заявлении  и документах, прилагаемых к

заявлению,  действует  до момента отзыва мной данного согласия в письменной

форме,  за  исключением  случаев,  предусмотренных  Федеральным  законом от

     27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Денежные средства прошу направить мне _________________________________

(указывается способ выплаты.

N филиала, л/с получателя)

О принятом решении прошу меня проинформировать путем выдачи уведомления: