АКТ обследования жилищно-бытовых условий
1. Фамилия, имя, отчество родителя или иного законного представителя: ____________________________________________________________________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________________________________________
3. Домашний адрес, телефон _________________________________________
__________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
4. Категория семьи _________________________________________________
5. Образование ____________________________________________________
6. Место работы, должность _________________________________________
7. По какой причине не работает _____________________________________
8. Собственность __________________________________________________
_________________________________________________________________
(дача, огород, подсобное хозяйство, приусадебный участок, акции, автомобиль)
9. Жилищные условия _________________________________
10. Общая, жилая площадь и количество комнат ________________________
Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________________
11. Состав семьи ______________________ человек
12. Наличие у детей необходимой одежды, предметов обихода ___________
_________________________________________________________________
13. В чем нуждается семья __________________________________________
14. Взаимоотношения между членами семьи ___________________________
__________________________________________________________________
15. Отношение к детям _____________________________________________
__________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________