Приложение N 4
к административному регламенту
ОБРАЗЕЦ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
____________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
С.И.К.
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт <...> <...>
документ, удостоверяющий личность __________, серия ___________ N _________
<...> <...>
кем выдан ___________________________________, дата выдачи _______________,
<...> <...>
удостоверение реабилитированного лица: серия _________, номер _____________
<...> <...>
дата выдачи ______________, кем выдан _____________________________________
<...>
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,