Приложение N 3
к административному регламенту
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
В управление социальной
защиты населения
____________________________
(указывается город, район)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении расходов на оплату проезда
междугородным транспортом реабилитированных лиц
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) ___________________________________
___________________________________________________________________________
документ, удостоверяющий личность _________, серия ________ N _____________
кем выдан ___________________________________, дата выдачи _______________,
удостоверение реабилитированного лица: серия _________, номер _____________
дата выдачи ______________, кем выдан _____________________________________
Адрес регистрации по месту жительства _____________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
Адрес фактического места жительства _______________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома,
корпуса, квартиры)
Телефон _________________ Электронный адрес _______________________________
Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным
транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.