Заявление
Прошу Вас утвердить проект ____________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование проекта)
Сведения о заявителе: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(- для юридического лица: полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, данные о
государственной регистрации (дата внесения записи о создании юридического
лица в Единый государственный реестр юридических лиц, государственный
регистрационный номер, наименование регистрирующего органа), номер
телефона, адрес электронной почты;
- для индивидуального предпринимателя: фамилия, имя и отчество, место
жительства (адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания),
данные документа, удостоверяющего личность, данные о государственной
регистрации (дата внесения записи об индивидуальном предпринимателе в
Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
государственный регистрационный номер, наименование регистрирующего
органа), номер телефона, адрес электронной почты;
- для физического лица: фамилия, имя, отчество, место жительства (адрес
регистрации по месту жительства или по месту пребывания), паспортные
данные, номер телефона, адрес электронной почты; идентификационный номер
налогоплательщика, данные о постановке на учет в налоговом органе; в)
наименование водного объекта; географические координаты местоположения
участка водопользования (водозаборного сооружения).
К заявлению прилагаются:
а) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий
от имени Заявителя (при необходимости);
б) проект округов и зон санитарной охраны водных объектов, используемых
для питьевого, хозяйственно-бытового водоснабжения и в лечебных целях,
разработанный в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.4.1110-02 "Зоны
санитарной охраны источников водоснабжения и водопроводов питьевого
назначения";
в) санитарно - эпидемиологическое заключение о соответствии
представленного проекта санитарным правилам и нормам (СанПиН 2.1.4.1110-02)
___________________ _____________________ _______________________
дата МП подпись расшифровка подписи