(Ф.И.О. представителя собственника действующего по доверенности)
ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________ на проведение технического осмотра
Прошу произвести технический осмотр
(наименование)
Марка | Основной вед. мост N | |
Год выпуска | Дополнительный вед. мост N | |
Заводской N | Цвет | |
Двигатель (модель) | Паспорт машины | |
Двигатель N | Свид. о регистрации | |
Коробка п.п. N | Гос. регистр. знак |
Фактическое местонахождение машины на момент проведения технического осмотра:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
Контактный телефон заявителя__________________________________________
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"____"______________ 201___г. Подпись заявителя___________________
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
"____"___________ 201__ г. ______________ /_________________________/
(подпись)
Заключение по результатам ТО:________________________________________
(исправна/не исправна)
Заявителю выдано:
Свидетельство о прохождении технического осмотра: серия_____ номер_____________
Акт технического осмотра: серия_________ номер__________________
"____"______________ 201___г. Подпись заявителя___________________