ЗАЯВЛЕНИЕ N ___________ на проведение технического осмотра группы машин
Прошу произвести технический осмотр машин согласно приложению к заявлению.
Фактическое местонахождение машин на момент проведения технического осмотра ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Контактный телефон заявителя___________________________________
Выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
"____"______________ 201___г. Подпись заявителя_________________
Отметка государственного инженера-инспектора о принятом решении:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
"____"___________ 201__ г. ___________ /________________________/
(подпись)
Заключение по результатам ТО:________________________________________________
(исправна/не исправна)
Заявителю выдано:
Свидетельство о прохождении технического осмотра:
____________________________________________________ _____ шт. (диапазон серии и номера, общее количество)
Акт технического осмотра: __________________________ _____ шт.
(диапазон серии и номера, общее количество)
"____"______________ 201___г. Подпись заявителя__________________