АКТ ПРОВЕРКИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА), ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
N _________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
___________________________________________________________________________
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
__________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
"__" ____ 20_ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора)
или органа муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):