N _____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
___________________________________________________________________________
на основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" _______ 20__ г. с __час. __мин. до __час. __мин. Продолжительность __
"___" _______ 20__ г. с __час. __мин. до __час. __мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
___________________________________________________________________________
Акт составлен: ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):