УТВЕРЖДАЮ Председатель комиссии "____" ___________________ 20____ года ____________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество, подпись) | |
АКТ КОМИССИОННОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, СВИДЕТЕЛЬСТВУЮЩИХ О НЕОБХОДИМОСТИ ОКАЗАНИЯ ЛИЦУ, С КОТОРЫМ ЗАКЛЮЧЕН ДОГОВОР НАЙМА СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ, СОДЕЙСТВИЯ В ПРЕОДОЛЕНИИ ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ 1. Дата проведения обследования: __________________________________________ 2. Кем проведено обследование: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Фамилия, имя и (если имеется) отчество лица, с которым заключен договор найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Место нахождения жилого помещения, в отношении которого заключен договор найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Дата заключения договора найма специализированного жилого помещения: __________________________________________________________________________ 6. В целях проведения обследования в областное государственное казенное учреждение "Управление социальной защиты населения по ____________________________________________" поступили следующие документы (указывается информация о предварительно запрошенных документах, свидетельствующих о надлежащем либо ненадлежащем исполнении нанимателем условий договора найма специализированного жилого помещения): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Оценка жилищно-бытовых условий жизни проживающих: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Информация об исполнении нанимателем обязанностей по договору найма специализированного жилого помещения по внесению платы за коммунальные услуги, содержание жилья, текущий ремонт, капитальный ремонт: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 9. Сведения о состоянии здоровья нанимателя (при наличии инвалидности либо длительной болезни, длительном нахождении в лечебном, реабилитационном учреждении, иных ограничений возможностей здоровья гражданином указанные сведения подтверждаются документально): __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 10. Сведения о трудовой и (или) иной оплачиваемой деятельности нанимателя: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 11. Сведения о наличии или отсутствии у нанимателя дохода: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 12. Сведения о гражданах, проживающих в жилом помещении, основания проживания с указанием периода проживания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 13. Результаты опроса соседей, иных лиц, располагающих данными о проживающих: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 14. Выводы по результатам обследования: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ | |
Члены комиссии: _____________________ (подпись) _____________________ (подпись) _____________________ (подпись) _____________________ (подпись) | |