N ____ от "____" ________ 20 года
N ______ от "____" ________20___года
В ___________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
Период лечения ____________________________________________________
Управление министерства социального развития, опеки и попечительства
по________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя и (если имеется) отчество)
__________________________________________________________________
(место жительства (место пребывания) инвалида)
__________________________________________________________________
(номер, серия справки, подтверждающей факт установления инвалидности)
__________________________________________________________________
(группа инвалидности)
__________________________________________________________________
(срок установления инвалидности)
__________________________________________________________________
(подпись гражданина или его представителя)
Дата выдачи _______________________
Начальник управления министерства
социального развития, опеки и
попечительства Иркутской области
по _____________________________ ___________
(дата, подпись, печать)
Получено:
Дата _________________ Подпись получателя________________