(в ред. приказа департамента социальной защиты населения, опеки и попечительства Костромской области от 11.03.2015 N 110, приказа департамента по труду и социальной защите населения Костромской области от 29.06.2016 N 449)
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
от _____________________________
________________________________
место жительства (место
пребывания, фактического
проживания)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты
в связи с рождением третьего ребенка или
последующих детей в семье
Я, ______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, отчество без сокращений)
прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату в связи с рождением 3
ребенка или последующих детей в семье на сына (дочь) _____________________
__________________________________________________________________________
Сведения о документе, удостоверяющем личность:
вид документа, удостоверяющего личность: ________________________________,
серия и номер документа: _________________________________________________
кем выдан документ, дата его выдачи: _____________________________________
СНИЛС: ___________________________________________________________________
Сведения о месте жительства, месте пребывания: ___________________________
__________________________________________________________________________
(указываются на основании записи в паспорте или документе,
подтверждающем регистрацию по месту жительства, месту пребывания)
Сведения о месте фактического проживания:
__________________________________________________________________________
Состав семьи
N п/п | Ф.И.О. членов семьи | Дата рождения | Адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания (указать) |
Вид и величина дохода за период с __________________ по __________________
_________________________________________________________________________,
предшествовавший дню подачи заявления.
(Указать доход семьи за три последних календарных месяца, предшествующих