по _____________________________________________
(наименование муниципального образования)
по состоянию на 1 __________ 20__ г."
Графа 1: | указывается порядковый номер заполняемой строки; |
графа 2: | указывается наименование лицензиата, идентификационный номер налогоплательщика согласно учредительным документам; |
графа 3: | указывается местонахождение лицензиата (юридический адрес); |
графа 4: | указывается серия, номер бланка лицензии; |
графа 5: | указывается местонахождение территориально обособленных объектов, на которых осуществляется лицензируемый вид деятельности; |
графа 6: | указывается дата приостановления лицензии, на какой срок; |
графа 7: | указывается дата возобновления действия лицензии; |
графа 8: | указывается дата прекращения действия лицензии; |
графа 9: | указывается дата аннулирования лицензии; |
графа 10: | указывается место выдачи лицензии (в случае выдачи лицензии иными муниципальными образованиями). ". |
Приложение 3
к Административному регламенту
исполнения государственной функции по
контролю за осуществлением органами местного
самоуправления муниципальных образований
Иркутской области отдельных
государственных полномочий в области производства
и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции