Организация: Выпускник: Наставник:
_________________________ ______________________ ___________________
(полное наименование (Ф.И.О., паспорт (Ф.И.О., паспорт
Организации) серия, номер, серия, номер,
_________________________ _____________________ ___________________
(юридический адрес) кем и когда выдан) кем и когда выдан)
_________________________ _____________________ ___________________
_________________________ (адрес) (адрес)
_____________________ ___________________
М.П. (подпись) (подпись)