НАГРАДНОЙ ЛИСТ
1. Фамилия ________________________________________________________
имя, отчество ___________________________________________________
2. Пол ________3. Число, месяц, год рождения ____________________
4. Место учебы (полное наименование учебного заведения, класс, курс,
специальность), работы (полное наименование организации, должность)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
5. Домашний адрес, контактный телефон ____________________________
__________________________________________________________________
6. Данные паспорта (серия, номер, когда и кем выдан) и страхового
пенсионного удостоверения ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. Какими наградами отмечен ранее
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
8. Решение о представлении на премию правительства Тульской области
для поддержки талантливой молодёжи принято
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
9. За какие заслуги представлен на соискание премии
___________________________________________________________________