В _________________комитет (отдел) социальной защиты населения
департамента социального развития Тульской области
от ________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица, дом,
___________________________________________________________
корпус, квартира, дата регистрации)
Номер контактного телефона: _______________________________
Паспорт: __________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
___________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: ______________________________________
(подпись специалиста)