В _________________________ комитет (отдел) социальной защиты
населения департамента социального развития Тульской области от
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс, город, улица,
_______________________________________________________________
дом, корпус, квартира, дата регистрации)
Контактный телефон: ___________________________________________
Паспорт: ______________________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________________________
Дата рождения: _______________________________________________
(число, месяц, год)
С паспортом сверено: __________________________________________
(подпись специалиста)