Приложение N 1
к Порядку предоставления путевок в детские
оздоровительные лагеря, специализированные
(профильные) лагеря, студенческие спортивно-
оздоровительные лагеря (базы) труда и отдыха, иные
организации отдыха детей и их оздоровления, а также
лагеря, созданные на базе образовательных учреждений
области, в санаторно-курортные учреждения с оплатой
проезда к месту лечения и обратно (при наличии
медицинских показаний) детям-сиротам и детям,
оставшимся без попечения родителей, лицам из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, обучающимся в учреждениях для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
и в учреждениях начального и среднего профессионального
образования, находящихся в ведении области
и муниципальных образований области, а также
детям-сиротам и детям, оставшимся без попечения родителей,
воспитывающимся в семьях опекунов (попечителей)
и приемных семьях
_______________________________________________
(указывается наименование организации,
_______________________________________________
в которую подается заявление)
_______________________________________________
от ___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
состоящего на регистрационном учете по адресу:
_______________________________________________
(место регистрации: почтовый индекс,
______________________________________________,
город, улица, дом, корпус, квартира)
номер контактного телефона:
______________________________________________,
паспорт: ______________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
_______________________________________________
_______________________________________________
Я, ___________________________________________________________________,
(указывается фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего, оставшегося
без попечения родителей, достигшего возраста четырнадцати лет,
лица из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей)
_______________________________ года рождения, являюсь ____________________
(указывается дата рождения)
__________________________________________________________________________,
(указывается категория заявителя (ребенок-сирота, ребенок, оставшийся
без попечения родителей, лицо из числа детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей))
обучаюсь _________________________________________________________________.
(указывается наименование образовательной организации, в которой
обучается заявитель)
Прошу выделить путевку в ______________________________________________
(указывается тип оздоровительного учреждения)
__________________________________________________________________.
Предпочтительный период моего отдыха - _______________________________.
(указывается период
предполагаемого отдыха)
Дата подачи заявления ____________ Подпись заявителя _________________
Заявление N _______________ и документы гр. ___________________________
(рег. N заявл.)
принял и проверил _______________________________________
(дата, подпись специалиста)